La marcia a punte in dentro (in inglese intoeing – piede all’interno oppure pigeon toed – passo del piccione) è una postura con rotazione interna degli arti inferiori che può manifestarsi quando il bambino inizia a camminare. Talvolta la rotazione interna può portare il bambino a inciampare frequentemente durante il cammino o la corsa. Nella grande maggioranza dei bambini di età inferiore agli 8 anni la deambulazione a punte in dentro si corregge spontaneamente senza necessità di trattamento. In rari casi può essere sintomo di problemi neurologici a seguito di un parto complicato (ipossia o asfissia del neonato), in altri di un normale processo di ricerca del modo più corretto di camminare e di coordinarsi (schema motorio) e più spesso è una manifestazione di quelli che gli ortopedici chiamano “disturbi sovrasegmentari dell’arto inferiore”, cioè torsioni di ossa del piede (metatarsi), della gamba (tibia) o dell’anca (femore). Infatti le tre le condizioni che causano frequentemente la marcia a punte in dentro sono il piede curvo (metatarso addotto), la torsione della gamba (torsione tibiale) e la torsione dell’anca (antiversione femorale). Queste tre condizioni si possono presentare isolate o insieme ad altri problemi ortopedici.

Esiste un’ereditarietà genetica (possono essere trasmesse dai genitori ai figli) e per questo non possono essere prevenute. Va specificato che i meccanismi fisiologici di torsione scheletrica dell’arto inferiore sono caratteristica della specie umana, iniziano durante lo sviluppo embrionario e fetale (VI-VII settimana), sono necessari per permettere l’assunzione della normale stazione eretta e definiscono quei rapporti biomeccanici che consentono la normale deambulazione: fattori ereditari, malattie durante la gravidanza o posizione intrauterina del feto possono causare una accentuazione od una riduzione della torsione dell’arto inferiore che determinerà poi una deambulazione patologica.

Compito dell’ortopedico e/o del fisiatra durante la visita del bambino è pertanto di verificare la corretta rotazione degli arti inferiori, distinguere le rotazioni fisiologiche (quindi reversibili entro gli 8 anni di età)  da quelle patologiche, comprendere le cause che hanno determinato la rotazione anomala ed in questo caso suggerire come correggerle: il tutto al fine di rassicurare i genitori ed identificare in tempo quelle condizioni, non frequenti, che richiedono un trattamento specifico. La rotazione anteriore del femore (antiversione femorale) descrive l’angolo tra il collo del femore e l’asse dei condilI femorali, misura 40° alla nascita, nell’adulto è di circa 10° e normalmente nel bambino di 8 anni d’età non supera i 17°: misure maggiori determinano un aumento della rotazione interna dell’arto inferiore, con caratteristico “strabismo rotuleo convergente”, e pone i piedi “a punte in dentro”  determinando così una migliore congruenza tra testa del femore ed acetabolo. I genitori notano che durante la deambulazione il bambino intra ruota i piedi ed alle volte anche le rotule (strabismo convergente) ed assume spesso una andatura goffa, inciampa e cade mentre corre. Inoltre mantiene una caratteristica posizione quando è seduto a terra tenendo le gambe divaricate “a doppia W”. La rotazione interna della gamba (torsione tibiale interna) è già evidente tra 2-3 anni d’età ed è la causa più comune di una andatura con i piedi ruotati all’interno. Spesso è legata alla posizione intrauterina del feto si risolve nei primi anni di vita e può essere associata a ginocchio angolato all’interno (ginocchio varo) mentre portando i piedi in posizione parallela e perpendicolare al piano frontale, le rotule divergono verso l’esterno (strabismo divergente). La rotazione dell’avampiede (metatarso addotto) rappresenta un’altra importante causa di deambulazione a piedi ruotati internamente: il piede ha un bordo esterno curvo anziché dritto per la deviazione verso l’interno delle ossa metatarsali.

L’uso di ortesi (calzature particolari, plantari, tutori notturni  etc ) non modifica in alcun modo l’evoluzione delle deformità a parte nei casi di metatarso addotto per il cui trattamento possono essere indicati. Importante nelle forme dovute a mancata maturazione dello schema corporeo e nei difetti rotativi sotto i 7 anni di età la terapia riabilitativa. Assai rari i trattamenti chirurgici riservati alle forme che non si risolvono spontaneamente (meno del 20%) e che mostrano di influenzare negativamente in maniera severa la deambulazione o la corsa. I trattamenti chirurgici, indicati dopo gli 8 anni di età per l’antiversione femorale ed i 5 anni di età per la intrarotazione tibiale, prevedono le osteotomie rotazionali.

Prende il nome dall’ortopedico statunitense Robert Bayley Osgood e dal chirurgo svizzero Carl Schlatter, che per primi l’hanno descritta, agli inizi del XX secolo. Noto anche come “apofisite del tubercolo tibiale”, è una condizione prettamente giovanile che scaturisce da una sofferenza di natura infiammatoria a livello della tuberosità tibiale, ossia la prominenza anteriore dell’epifisi distale della tibia su cui trova inserzione il tendine rotuleo.

Durante i movimenti di piegamento ed estensione del ginocchio il muscolo quadricipite femorale della coscia opera una contrazione sul tendine rotuleo e indirettamente sulla tuberosità tibiale esercitando una trazione nei confronti della prominenza che lo unisce alla tibia. In medicina il termine “apofisite” indica una varietà di osteocondrosi, caratterizzata dall’infiammazione di un’apofisi, ossia una proienzione o un’escrescenza di un osso del corpo umano.

Nella quasi totalità dei casi è una condizione passeggera che si risolve spontaneamente alla conclusione dello sviluppo osseo tipico dell’età adolescenziale (in particolare, a soffrirne maggiormente sono i maschi di età compresa tra i 10 e i 15 anni). All’insorgenza del morbo di Osgood Schlatter concorrono infatti l’immaturità ossea della tuberosità tibiale, tipica degli anni dell’adolescenza, e un meccanismo anomalo di trazione del tendine rotuleo, nei confronti della tuberosità tibiale stessa. Nei soggetti con morbo di Osgood Schlatter, infatti, la condizione scaturisce da una sollecitazione insolita, da parte del tendine rotuleo, di una tuberosità tibiale non ancora completamente ossificata, come quella presente appunto negli adolescenti di 10-15 anni.

Fattori di rischio sono sports  in cui sono prevalenti corsa e salti, una certa predisposizione genetica allo sviluppo della condizione in questione, uno squilibrio tra la crescita scheletrica e la crescita dell’apparato muscolo-legamentoso, tale per cui l’accrescimento osseo anticipa, in quanto più rapido, l’accrescimento di muscoli e legamenti. Il più delle volte colpisce una sola gamba, ma si può verificare anche in entrambe le gambe contemporaneamente. I tipici sintomi del morbo di Osgood Schlatter sono dolore (che peggiora con l’attività fisica e migliora con il riposo) e gonfiore appena sotto il ginocchio, appunto laddove il tendine rotuleo si aggancia alla tuberosità tibiale.

A volte la migrazione della tuberosità tibiale comporta un cambio dell’area di ossificazione di quest’ultima nonché la formazione di una protuberanza anomala sotto il ginocchio. In presenza di una corretta gestione terapeutica della condizione la sopraccitata protuberanza anomala e lo spostamento della sede di ossificazione della tuberosità tibiale non hanno alcuna ripercussione futura sulle funzionalità di tendine rotuleo, ginocchio e/o muscolo quadricipite femorale. La diagnosi si basa sull’esame obiettivo e sull’anamnesi, nei casi dubbi o per diagnosi differenziale possono essere richiesti esami strumentali (esami radiografici ed ecografici in prima istanza).

La terapia prevede innanzitutto il riposo dalle attività che producono dolore indirizzando temporaneamente il paziernte verso pratiche fisiche che non provochino dolore (cross training). L’applicazione di ghiaccio sulla zona dolente per 15 minuti, ripetuta almeno 4-5 volte al giorno. L’assunzione, nei momenti di maggior dolore, di un antinfiammatorio (FANS) e l’utilizzo di un tutore per il ginocchio con funzione di supporto per il tendine rotuleo. Successivamente andranno iniziati Esercizi di stretching e rinforzo muscolare, finalizzati a migliorare l’elasticità e il tono del muscolo quadricipite femorale. Gli esperti hanno osservato che un muscolo quadricipite femorale più elastico e più forte riduce gli effetti che la tensione anomala del tendine rotuleo produce ai danni della tuberosità tibiale. Solo se i sintomi del morbo di Osgood Schlatter persistono anche al termine del picco di crescita ossea adolescenziale, è molto probabile che il paziente debba sottoporsi a un intervento di chirurgia. La prognosi in caso di morbo di Osgood Schlatter è generalmente benevola; solo in rari casi, infatti, la condizione può dar luogo a complicanze o rendere necessario il ricorso alla chirurgia.