La marcia a punte in dentro (in inglese intoeing – piede all’interno oppure pigeon toed – passo del piccione) è una postura con rotazione interna degli arti inferiori che può manifestarsi quando il bambino inizia a camminare. Talvolta la rotazione interna può portare il bambino a inciampare frequentemente durante il cammino o la corsa. Nella grande maggioranza dei bambini di età inferiore agli 8 anni la deambulazione a punte in dentro si corregge spontaneamente senza necessità di trattamento. In rari casi può essere sintomo di problemi neurologici a seguito di un parto complicato (ipossia o asfissia del neonato), in altri di un normale processo di ricerca del modo più corretto di camminare e di coordinarsi (schema motorio) e più spesso è una manifestazione di quelli che gli ortopedici chiamano “disturbi sovrasegmentari dell’arto inferiore”, cioè torsioni di ossa del piede (metatarsi), della gamba (tibia) o dell’anca (femore). Infatti le tre le condizioni che causano frequentemente la marcia a punte in dentro sono il piede curvo (metatarso addotto), la torsione della gamba (torsione tibiale) e la torsione dell’anca (antiversione femorale). Queste tre condizioni si possono presentare isolate o insieme ad altri problemi ortopedici.

Esiste un’ereditarietà genetica (possono essere trasmesse dai genitori ai figli) e per questo non possono essere prevenute. Va specificato che i meccanismi fisiologici di torsione scheletrica dell’arto inferiore sono caratteristica della specie umana, iniziano durante lo sviluppo embrionario e fetale (VI-VII settimana), sono necessari per permettere l’assunzione della normale stazione eretta e definiscono quei rapporti biomeccanici che consentono la normale deambulazione: fattori ereditari, malattie durante la gravidanza o posizione intrauterina del feto possono causare una accentuazione od una riduzione della torsione dell’arto inferiore che determinerà poi una deambulazione patologica.

Compito dell’ortopedico e/o del fisiatra durante la visita del bambino è pertanto di verificare la corretta rotazione degli arti inferiori, distinguere le rotazioni fisiologiche (quindi reversibili entro gli 8 anni di età)  da quelle patologiche, comprendere le cause che hanno determinato la rotazione anomala ed in questo caso suggerire come correggerle: il tutto al fine di rassicurare i genitori ed identificare in tempo quelle condizioni, non frequenti, che richiedono un trattamento specifico. La rotazione anteriore del femore (antiversione femorale) descrive l’angolo tra il collo del femore e l’asse dei condilI femorali, misura 40° alla nascita, nell’adulto è di circa 10° e normalmente nel bambino di 8 anni d’età non supera i 17°: misure maggiori determinano un aumento della rotazione interna dell’arto inferiore, con caratteristico “strabismo rotuleo convergente”, e pone i piedi “a punte in dentro”  determinando così una migliore congruenza tra testa del femore ed acetabolo. I genitori notano che durante la deambulazione il bambino intra ruota i piedi ed alle volte anche le rotule (strabismo convergente) ed assume spesso una andatura goffa, inciampa e cade mentre corre. Inoltre mantiene una caratteristica posizione quando è seduto a terra tenendo le gambe divaricate “a doppia W”. La rotazione interna della gamba (torsione tibiale interna) è già evidente tra 2-3 anni d’età ed è la causa più comune di una andatura con i piedi ruotati all’interno. Spesso è legata alla posizione intrauterina del feto si risolve nei primi anni di vita e può essere associata a ginocchio angolato all’interno (ginocchio varo) mentre portando i piedi in posizione parallela e perpendicolare al piano frontale, le rotule divergono verso l’esterno (strabismo divergente). La rotazione dell’avampiede (metatarso addotto) rappresenta un’altra importante causa di deambulazione a piedi ruotati internamente: il piede ha un bordo esterno curvo anziché dritto per la deviazione verso l’interno delle ossa metatarsali.

L’uso di ortesi (calzature particolari, plantari, tutori notturni  etc ) non modifica in alcun modo l’evoluzione delle deformità a parte nei casi di metatarso addotto per il cui trattamento possono essere indicati. Importante nelle forme dovute a mancata maturazione dello schema corporeo e nei difetti rotativi sotto i 7 anni di età la terapia riabilitativa. Assai rari i trattamenti chirurgici riservati alle forme che non si risolvono spontaneamente (meno del 20%) e che mostrano di influenzare negativamente in maniera severa la deambulazione o la corsa. I trattamenti chirurgici, indicati dopo gli 8 anni di età per l’antiversione femorale ed i 5 anni di età per la intrarotazione tibiale, prevedono le osteotomie rotazionali.