La MTSS (medial tibial stress sindrome), o sindrome da stress tibiale mediale, fa parte delle cosiddette sindromi da over use (sovraccarico).
Di norma, specie dopo l’attività fisica, si manifesta un dolore lungo il profilo postero-mediale dei ⅔ distali della tibia, tale da costringere il paziente a sospendere l’attività stessa. Viene definita anche shin splints ed in realtà è più comune di quello che si possa pensare tra le sindromi a carico dell’arto inferiore, avendo un’incidenza che varia dal 4% al 35% e colpendo specie runner e reclute militari. Infatti, un’esposizione frequente ad esercizi ad alto impatto (attività di corsa e di salto su tutte) può predisporre a un quadro di sindrome da stress tibiale mediale.
La teoria alla base della patofisiologia della medial tibial stress syndrome più recente riconduce le cause ad un sovraccarico osseo (bone overload injury), dovuto ad over use e stress meccanici importanti o ripetuti. Altre teorie sono la trazione muscolare di soleo e flessore lungo delle dita alla loro inserzione prossimale sul periostio (da qui anche il nome di periostite). In particolare, la sindrome da stress tibiale mediale è una lesione da stress che può essere considerata anche come precursore della frattura da stress e, in quanto tale, risulta di fondamentale importanza conoscerne segni e sintomi per identificarla precocemente ed evitare un peggioramento clinico da lesione a frattura. La ricerca nel corso degli anni è riuscita a identificare alcuni fattori di rischio sia intrinseci che estrinseci come:
- Genere femminile;
- Recidiva di MTSS;
- Sovrappeso;
- Navicular drop aumentato;
- Ridotto range articolare della tibio-tarsica in flessione plantare;
- Aumentato range articolare dell’anca in rotazione esterna.
Tale sindrome va in diagnosi differenziale con altre patologie quali la Chronic Exertional Compartment Syndrome (CECS) e la sindrome compartimentale cronica, che potrebbe presentarsi isolata od anche in associazione con MTSS (attenzione quindi a sintomi non correlati con la MTSS quali intorpidimento, sensazioni di aghi o spilli nel piede durante l’attività fisica, presenza di gonfiore evidente o eritema lungo il margine mediale della tibia, dolore non correlato al carico). Altre condizioni da tenere in considerazioni sono le neuropatie dell’arto inferiore, fratture da stress e l’osteosarcoma.
Durante l’anamnesi, il paziente con MTSS riferirà solitamente i seguenti sintomi:
- Presenza di dolore indotto dall’esercizio fisico/attività lungo i ⅔ distali del margine postero-mediale della tibia e riduzione del dolore con il riposo;
- Dolore evocabile alla palpazione per almeno 5 cm lungo il margine tibiale.
Sono numerose le opzioni di trattamento proposte nel tempo per trattare la sindrome da stress tibiale mediale. Alcune di queste sono: gait retraining, riposo, ghiaccio, massaggio, onde d’urto, stretching, programmi di forza, uso di tutori/ortesi/bracing, terapia farmacologica, iniezioni.
Il fisiatra dovrà ponderare le sue scelte sui risultati degli studi osservazionali a disposizione, sulle sue abilità di ragionamento clinico e sulle preferenze del paziente.
L’impostazione del trattamento si può basare su tre pilastri:
- Educazione;
- Tecniche di desensibilizzazione;
- Tecniche di aumento graduale del carico.
L’educazione del paziente può svolgere un ruolo chiave all’interno del programma terapeutico. Tale educazione sarà mirata a spiegare la natura della sindrome da stress tibiale mediale e la relazione che questa può avere con il modello di carico/capacità di carico; quindi, la severità dei sintomi dipenderà da quanto bene il paziente sarà in grado di gestire i carichi di allenamento in base alla capacità di tolleranza a questi del suo fisico.
Caricare in modo graduale e costante, aumentando di <10% a settimana, potrebbe essere un buon riferimento per guidare il paziente verso il recupero. Le tecniche di desensibilizzazione possono rivelarsi utili nel momento in cui il paziente solitamente si presenta alla prima visita con molto dolore e disabilità associata; l’utilizzo del ghiaccio e l’avviso di ridurre i carichi possono essere una buona strategia per ridurre il dolore nel breve termine e per assicurarsi che il paziente possa riprendere a caricare in modo graduale il prima possibile.
Altre strategie di desensibilizzazione da utilizzare in fase iniziale possono essere delle tecniche di trattamento locale dei tessuti molli. Una combinazione di esercizi di carico graduale per la regione tibiale ed esercizi di forza per i flessori plantari della caviglia, potrebbero essere la migliore strategia di gestione conservativa per i pazienti con MTSS.
Nei casi di sindrome da stress mediale tibiale recalcitrante, ovvero quando il dolore e la disabilità persistono nonostante il trattamento conservativo, a volte si ricorre all’intervento chirurgico. Questo solitamente consiste in una fasciotomia, associata o meno ad uno stripping periostale.
Gli studi a disposizione sono pochi e di bassa qualità (case series), quindi il trattamento chirurgico non è da considerarsi l’approccio primario e dovrebbe essere evitato.
In termini prognostici alcuni studi evidenziano come la prognosi sia in media a lungo termine e che ci possono volere anche 90 giorni per tornare a correre per 20 minuti a moderata intensità con un dolore minimo